Medizinische Aufzeichnungen
Da die meisten Konsultationen mit Patienten innerhalb eines bestimmten Zeitrahmens stattfinden, erleichtert die Nutzung medizinischer Aufzeichnungen die Dokumentation aller gesammelten Daten in sowohl Krankenhäusern als auch Kliniken.
Bestandteile medizinischer Aufzeichnungen
Die medizinische Aufzeichnung besteht aus gedruckten Materialien in Form von Aktenordnern oder Papierakten (papierbasiert) oder innerhalb eines Computersystems (elektronische Patientenakte), oder einer Kombination aus beidem. Unabhängig vom verwendeten System in einem Krankenhaus oder einer Klinik ist die allgemeine Anordnung der medizinischen Aufzeichnungen jedoch ähnlich.
Welche Arten medizinischer Aufzeichnungen gibt es?
Es gibt verschiedene Arten von Aufzeichnungen, die wie folgt sind:
- Elektronische Gesundheitsakten, die grundlegende Informationen über den Patienten enthalten.
- Patientendaten, welche vom Patienten bereitgestellt und nach Bedarf aktualisiert werden.
- Körperliche Untersuchung (PE).
- Einwilligungsformular.
- Vorab-Einwilligungsformulare.
- Arztanordnungen.
- Pflegeberichte.
- Krankengeschichte.
Die Krankengeschichte umfasst die folgenden Komponenten:
Demografische Informationen des Patienten
Dieser Abschnitt beinhaltet den Namen des Patienten, das Geburtsdatum, die Adresse, Telefonnummer, Geschlecht, Familienstand und den behandelnden Arzt.
Hauptbeschwerde (CC)
Diese wird oft in den eigenen Worten des Patienten ausgedrückt und umfasst die Symptome, die der Patient derzeit hat. Gelegentlich ist die CC jedoch keine „Beschwerde“ im eigentlichen Sinne, wenn der Patient beispielsweise zur Apotheke für ein Rezept geht.
Anamnese der aktuellen Erkrankung (HPI)
Die Anamnese der aktuellen Erkrankung baut auf der CC auf und wird meist in chronologischer Reihenfolge dokumentiert. Sie beschreibt detailliert die Symptome des Patienten sowie relevante Informationen über frühere Behandlungen der CC, Ergebnisse früherer diagnostischer Tests, familiäre und soziale Vorgeschichte. Zudem beinhaltet die HPI auch relevante negative Befunde, die Symptome betreffen, die der Patient derzeit nicht aufweist, jedoch wichtige Informationen über den Gesundheitszustand liefern.
Vorgeschichte (PMH)
Die Vorgeschichte umfasst eine Liste sowohl früherer als auch aktueller medizinischer Erkrankungen.
Familienanamnese (FH)
Die Familienanamnese beschreibt das Alter, den Status (verstorben oder lebendig) sowie das Vorhandensein oder Fehlen chronischer Erkrankungen bei den Eltern, Geschwistern und Kindern des Patienten.
Sozialanamnese (SH)
In diesem Abschnitt finden sich umfangreiche Informationen über den Lebensstil des Patienten und persönliche Merkmale, einschließlich des Alkohol-, Tabak- und Drogenkonsums. Diese werden jeweils hinsichtlich Art, Menge, Häufigkeit und Dauer des Konsums dokumentiert. Zudem enthält die sozialmedizinische Vorgeschichte Angaben zu den Essgewohnheiten des Patienten, zur regelmäßigen körperlichen Betätigung, zur Nutzung von Cafés sowie zu Bildungsjahren, Beruf, Familienstand, Anzahl der Kinder, militärischer Dienst und aktuellen Lebensbedingungen.
Allergien
Viele medizinische Aufzeichnungen haben ein separates Feld, um alle Informationen zu dokumentieren, die sich auf allergische Reaktionen des Patienten gegenüber Medikamenten, Lebensmitteln und Impfstoffen beziehen, einschließlich Hautausschlägen oder anaphylaktischen Reaktionen.
Medikamentenliste
Hier finden sich Informationen zur aktuellen Medikation des Patienten.
Systematische Überprüfung (ROS)
Die Überprüfung der verschiedenen Systeme innerhalb der H&P bietet Informationen über die subjektiven Empfindungen oder Symptome, die der Patient erlebt.